妇科病史与检查的诊断标准

妇产科学妇科病史与检查诊断标准学习资料

一、妇科病史采集

1. 主诉: 患者就诊时最主要的症状或体征，及其持续时间。例如：阴道不规则出血3个月。

2. 现病史: 详细描述主诉症状的发生、发展、演变过程，以及伴随症状、治疗经过和效果。例如：患者3个月前无明显诱因出现阴道不规则出血，量时多时少，色暗红，无血块，无腹痛，无发热，未予重视。1周前出血量增多，伴头晕乏力，遂来我院就诊。

3. 既往史: 包括既往健康状况、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。例如：既往体健，无手术史、外伤史、输血史，否认药物过敏史。

4. 月经史: 包括初潮年龄、月经周期、经期、经量、痛经情况、末次月经时间等。例如：14岁初潮，周期2830天，经期57天，经量中等，无痛经，末次月经2023年10月1日。

5. 婚育史: 包括结婚年龄、配偶健康状况、生育史、避孕措施等。例如：25岁结婚，配偶体健，孕2产1，人工流产1次，现采用避孕套避孕。

6. 个人史: 包括出生地、居住地、职业、生活习惯、烟酒嗜好等。例如：生于本地，久居本地，从事文职工作，无烟酒嗜好。

7. 家族史: 包括父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无遗传性疾病等。例如：父母体健，无家族遗传病史。

1. 全身检查: 包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及全身皮肤、淋巴结、心肺、腹部等检查。

2. 妇科检查:

外阴检查: 观察外阴发育情况、阴毛分布、皮肤黏膜色泽、有无畸形、炎症、溃疡、肿物等。

阴道检查: 使用窥阴器观察阴道壁、宫颈情况，注意阴道分泌物性状、颜色、气味等。

双合诊检查: 一手食指放入阴道，另一手放在腹部，检查子宫大小、位置、质地、活动度、压痛等，以及双侧附件区有无压痛、包块等。

三合诊检查: 一手食指放入阴道，中指放入直肠，另一手放在腹部，进一步检查子宫、附件、盆腔情况。

根据病史和体格检查结果，选择合适的辅助检查，例如：

实验室检查: 血常规、尿常规、白带常规、性激素六项、肿瘤标志物等。

影像学检查: B超、CT、MRI等。

病理学检查: 宫颈刮片、子宫内膜活检等。

根据病史、体格检查和辅助检查结果，结合相关疾病的诊断标准，做出最终诊断。例如：

子宫肌瘤: 根据病史、妇科检查、B超检查等，结合子宫肌瘤的诊断标准进行诊断。

子宫内膜异位症: 根据病史、妇科检查、B超检查、腹腔镜检查等，结合子宫内膜异位症的诊断标准进行诊断。

宫颈癌: 根据病史、妇科检查、宫颈刮片、HPV检测、阴道镜检查、宫颈活检等，结合宫颈癌的诊断标准进行诊断。

认真学习妇科病史采集和体格检查的规范操作。

熟悉常见妇科疾病的临床表现、诊断标准和鉴别诊断。

注重理论与实践相结合，积极参与临床实践，积累经验。

关注妇产科学领域的最新进展，不断更新知识。

《妇产科学》教材

《妇产科疾病诊断标准》